Online Bestellung von Rezepten und Überweisungen

Online-Bestellungen von Rezepten und Überweisungen können nur bearbeitet werden, wenn Sie bereits Patient in unserer Praxis sind und die Einwilligungserklärung zur Erhebung und Übermittlung von Patientendaten in unserer Praxis unterschrieben haben.

Bitte denken Sie daran, zu vermerken, ob Sie die Ausstellung als eRezept wünschen.

Die Ausstellung als eRezept ist nur möglich, wenn Ihre Versichertenkarte (eGK) im aktuellen Quartal bereits eingelesen wurde.

Sollte unser Anforderungsformular aus technischen Gründen vorübergehend nicht verfügbar sein, schicken Sie bitte Ihre Bestellungen direkt per e-mail an rezept@hausarztpraxis-durlach.de.

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Vor- und Nachname: *

Geburtsdatum: *

Adresse (Straße, PLZ, Ort): *

E-Mail-Adresse: *

Telefonnummer für Rückfragen: *

Medikament 1 oder Überweisung: *

Medikament 2:

Medikament 3:

Medikament 4:

Medikament 5:

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

*

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Die Einwilligungserklärung zur Erhebung und Übermittlung von Patientendaten habe ich in der Praxis bereits gelesen und unterschrieben. Außerdem habe ich die Datenschutzerklärung auf dieser Homepage gelesen und akzeptiere diese.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.